9, Rue Placide Navarre
9, F-60420 FERRIERES
Mobile : 0033/(0)6.85.21.70.71
Fiche d’inscription
Stage du : au Intitulé :
De 9h30 à12h30 et 14h30 à 17h00
Nom : Prénom :
Date de naissance :
Adresse: Pays :
Téléphone :
Adresse E-Mail :
N° de License FFE ou Western :
Assurance responsabilité civile : oui/non
Niveau d’équitation :
Connaissances en « équitation éthologique » (éventuellement):
Si vous participez avec votre cheval :
Cheval (nom) :
Date de naissance : Sexe : Gestante : oui/non
Robe : N° de puce/tatouage :
Date et nom des derniers vaccins :
Date et nom du dernier vermifuge :
Date du dernier parage/ferrure :
Problèmes médicaux, allergies :
« Je suis informé(e) que la manipulation des équidés et l’équitation sont des activités comportant un certain risque. Je participe à ce stage à mon propre risque et décharge Monsieur Thierry Dhaussy et T.D. Natural Horse Training de toute responsabilité en cas de litige ou d’accident. »
Fait à pour valoir ce que de droit,
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