mercredi 5 juin 2013

Modèle fiche inscription stage Horsemanship Thierry Dhaussy

                                                                                                                                 THIERRY DHAUSSY
                                                                           NATURAL HORSE TRAINING
                                                                                                 9, Rue Placide Navarre
9,                                                                                                                              F-60420 FERRIERES
                                                                                                                      Mobile : 0033/(0)6.85.21.70.71
                                                                                                                      tdnaturalhorsetraining@wanadoo.fr
                                                                                                                      
  
                                                                                            
Fiche d’inscription
                                                                                                           
Stage du :                             au                               Intitulé :
De 9h30 à12h30 et 14h30 à 17h00
Nom :                                                                       Prénom :
Date de naissance :                                                                      
Adresse:                                                                                                      Pays :            
Téléphone :
Adresse E-Mail :

N° de License FFE ou Western :
Assurance responsabilité civile :           oui/non
Niveau d’équitation :
Connaissances en « équitation éthologique » (éventuellement):


Si vous participez avec votre cheval :

Cheval (nom) :                               
Date de naissance :                         Sexe :                                     Gestante : oui/non
Robe :                                                N° de puce/tatouage :
Date et nom des derniers vaccins :
Date et nom du dernier vermifuge :
Date du dernier parage/ferrure :
Problèmes médicaux, allergies :

« Je suis informé(e) que la manipulation des équidés et l’équitation sont des activités comportant un certain risque. Je participe à ce stage à mon propre risque et décharge Monsieur Thierry Dhaussy et T.D. Natural Horse Training de toute responsabilité en cas de litige ou d’accident. »

Fait à                                     pour valoir ce que de droit,

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